Czy opieka koordynowana jest OK?

Największa reforma w ochronie zdrowia, czy pułapka finansowa dla POZ-etu? Będą dodawane kolejne ścieżki, czy raczej można się spodziewać podcinania kontraktów? Czy program będzie miał szansę raz na zawsze zmienić obraz ochrony zdrowia w oczach pacjentów, czy zostanie potraktowany jako średnio udany eksperyment? Po dwóch latach od wprowadzenia opieki koordynowanej (OK) próbujemy odpowiedzieć na niektóre z tych pytań.

Justyna Kowalewska

 Cel reformy był jasny: umożliwienie pacjentom kompleksowego leczenia w POZ-ecie, prowadzonego przez zaufany personel medyczny i specjalnego koordynatora. Skrócenie kolejek do lekarzy specjalistów i poszerzenie możliwości diagnostycznych lekarza rodzinnego. Brzmi świetnie. Czy udało się spełnić te cele?

– Moim zdaniem opieka koordynowana i zmiana, która się dokonała w ciągu dwóch lat to największa i najistotniejsza reforma w ochronie zdrowia w ciągu ostatnich trzech dekad – mówi Filip Pawliczak, sekretarz ORL, lekarz internista konsultujący kardiologicznie. – To zupełnie inny koncept opieki nad pacjentem. Dotychczas pacjent przychodził do POZ-etu po skierowanie, by potem ustawić się w gigantycznej kolejce do specjalisty albo wybierał gabinet prywatny, ewentualnie trafiał do szpitala, gdy było już bardzo źle – podkreśla F. Pawliczak. – W opiece koordynowanej lekarz rodzinny dostaje niemal pełnię możliwości diagnostycznych w najbardziej powszechnych chorobach przewlekłych. I co najważniejsze, pacjent jest zaopiekowany w swoim POZ-ecie.

Nie dziwi więc zadowolenie pacjentów. Z raportu fundacji MY PACJENCI przedstawionego 14 października podczas konferencji w Polskiej Agencji Prasowej, wynika, że aż 95 proc. pacjentów objętych tym modelem opieki ma poczucie, że ich potrzeby czy sugestie były uwzględnianie na etapie konsultacji z lekarzem. Ponad 90 proc. respondentów stosuje się do jego zaleceń i nie dostrzega potrzeby sięgania po dodatkowe opinie czy konsultacje poza swoją placówką POZ-etu.

Szybciej, lepiej, taniej?

– Z kolei właściciel POZ-etu, który zdecyduje się na opiekę koordynowaną, ma możliwość wejścia we współpracę ze specjalistami, którzy albo udzielają konsultacji na miejscu, albo są podwykonawcami, ale dedykowanymi dla POZ-etu, z którym mają podpisaną umowę – dodaje F. Pawliczak. – Oznacza to, że pacjent nie czeka w przyszpitalnym AOS-ie razem z pacjentami z całego miasta plus pacjentami poszpitalnymi, tylko do swojego POZ-etu, a to oznacza, że kolejka jest znacznie krótsza.

O ile krótsza? – To są widoczne różnice. Jestem praktykiem, dlatego łatwo mi je zauważyć – podkreśla F. Pawliczak. – Jeśli zlecam pacjentowi badanie Holtera w opiece koordynowanej, pacjent czeka na badanie dwa–trzy tygodni. W przyszpitalnym AOS-ie, w którym też pracuję, jest to dwanaście miesięcy. Na wykonanie echa serca w opiece koordynowanej pacjent czeka niecałe 3 tygodnie, natomiast w systemie prawie 13 tygodni.

– Samo wprowadzenie opieki koordynowanej jest pozytywną zmianą. Wielu lekarzy rodzinnych ocenia te zmianę jako zmianę na lepsze, głównie ze względu na poszerzenie pakietu świadczeń po stronie lekarza – mówi dr Paweł Lewek, Prezes Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. – Ponadto opieka koordynowana ma skracać kolejki do lekarzy specjalistów, wydawać by się mogło, że wszyscy powinni na tym wygrać. Po raz pierwszy również opieka koordynowana wprowadza możliwość konsultacji lekarz–lekarz, co może znacznie wpływać na przyspieszenie procesu decyzyjnego.

Dane wskazują także, że opieka koordynowana jest zwyczajnie tańsza, powinna więc być na rękę Narodowemu Funduszowi Zdrowia.

– Ze względu na wyceny procedur, różnice są widoczne gołym okiem – podkreśla F. Pawliczak. – Wspomniane wcześniej badanie Holter EKG w opiece koordynowanej NFZ-etu wycenia na 146 zł, w AOS-ie NFZ płaci średnio 200–220 zł.

37 procent to dużo, czy mało?

Do opieki koordynowanej, w zakresie przynajmniej jednej z pięciu dostępnych ścieżek, przystąpiło 37 procent przychodni POZ-etów w kraju. Tym samym opieka koordynowana obejmuje 48 procent pacjentów – podaje „Rynek Zdrowia” w artykule: Opieka koordynowana w POZ. „Pewne opinie na jej temat to powtarzane mity” z 13 października 2024 r. Wydawać by się mogło, że mówimy o sukcesie…

– Zależy, jak na to spojrzeć. Jeżeli zależy nam na faktycznym odciążeniu AOS-ów, to chcielibyśmy żeby opiekę koordynowaną wprowadziło 80, a nawet 90 proc. podmiotów, bo wtedy miałoby to faktycznie wymierny efekt – mów P. Lewek. – W tej chwili jest tak, że dołącza ten, kto chce i ci, którzy się na to zdecydowali, przeważnie są zadowoleni. Nadal to jednak niespełna 40 proc. podmiotów.

Czemu nie wszystkie POZ-ety decydują się na opiekę koordynowaną? Powodów jest kilka. – Po pierwsze wysoki poziom skomplikowania procedur ofert zgłaszanych do NFZ-etu, by wejść do opieki koordynowanej. Po drugie problem stanowią rozliczenia z Narodowym Funduszem Zdrowia już po rozpoczęciu opieki koordynowanej – wylicza P. Lewek. – Między innymi, dlatego na opiekę koordynowaną decydują się przede wszystkim duże podmioty z rozbudowaną siatką menedżerską. Małe podmioty nie chcą też dokładać sobie nowych obowiązków biurokratycznych.

Jeśli nie wiadomo, o co chodzi, to chodzi o…

Program opieki koordynowanej miał poprawić jakość usług dla pacjentów, ale powoduje problemy finansowe dla poradni POZ-etów. Choć jedna trzecia placówek przystąpiła do programu, NFZ w wielu regionach opóźnia wypłaty za nadwykonania, co może prowadzić do utraty płynności finansowej przychodni. W województwach śląskim, podlaskim, małopolskim i łódzkim zaległości sięgają od kilkudziesięciu do kilkuset tysięcy złotych.

Zapytaliśmy łódzki oddział NFZ-etu o opłaty za nadwykonania. – Świadczenia opieki koordynowanej są świadczeniami limitowanymi umową z łódzkim NFZ-etem. Regulujemy je na bieżąco zgodnie z ustawą i zawartymi umowami – mówi Anna Leder, rzeczniczka prasowa instytucji. – Łódzki NFZ-et zapłacił 1 mln zł za świadczenia w ramach opieki koordynowanej wykonane ponad limit wynikający z umów za pierwszy kwartał 2024 r.

– Żeby utrzymać opiekę koordynowaną i myśleć o wdrożeniu nowych ścieżek, konieczne jest utrzymanie i rozszerzenie finansowania. Aktualnie jednak obserwujemy pewne zawieszenie związane z problemami finansowymi NFZ-etu – mówi F. Pawliczak. – Docierają do nas również niepotwierdzone informacje, że finansowanie dla placówek POZ-etu, które nie przystąpiły do opieki koordynowanej, pozostanie bez zmian. Natomiast te, które zdecydowały się na udział w programie, mogą spodziewać się ograniczonych kontraktów na przyszły rok. Takie sygnały nie zachęcają do angażowania się w opiekę koordynowaną, ponieważ oznaczają zmianę zasad w trakcie gry.

– Należy zwrócić uwagę, że placówki POZ-et musiały kupić sprzęt, nadwykonane świadczenia również pokrywają z własnej kieszeni, już sama niepewność, czy pieniądze zostaną wypłacone, w pewnym stopniu podcina nogi opiece koordynowanej – dodaje P. Lewek. – Ewentualna utrata płynności finansowej to dodatkowy punkt, który zniechęca do opieki koordynowanej. Może to sprawić, że w przyszłym roku część lekarzy nie podejmie już tego wysiłku.

– Docierają też do nas głosy, że na razie nie widać długofalowych efektów opieki koordynowanej – dodaje F. Pawliczak. – Trudno, żeby było je widać po dwóch latach. To niedorzeczne. To, czy zmniejszy się liczba zawałów i udarów, czy wydłuży się życie pacjentów z niewydolnością serca, będziemy mogli ocenić po upływie minimum pięciu lat. Nie uda się tego stwierdzić, jeśli opieka koordynowana zostanie przerwana.

A jednak sukces?

Tymczasem, jak czytamy w „Rynku Zdrowia”, resort planuje rozszerzenie opieki koordynowanej: Jak przekazał dyr. Michał Dzięgielewski, Ministerstwo Zdrowia rozważa plany dotyczące poszerzania rozwiązań opieki koordynowanej w POZ. – Zastanawiamy się nad rozszerzeniem realizacji badań laboratoryjnych, które obecnie są zastrzeżone dla przychodni prowadzących opiekę koordynowaną. Oznaczałoby to, że każdy z podmiotów, który działa w podstawowej opiece zdrowotnej, mógłby je realizować – powiedział. Ścieżka, której wprowadzenie do opieki koordynowanej w POZ-tach rozważa ministerstwo, to leczenie pacjentów z otyłością. Ministerstwo Zdrowia myśli też o ścieżce onkologicznej.

– Przy realizacji ścieżki onkologicznej w POZ-etach konieczne byłoby umożliwienie lekarzom POZ-etów wysyłanie pacjentów na badanie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. – Chcemy, by pacjent prowadzony na ścieżce onkologicznej w POZ-ecie, mógł być leczony na miejscu, a do ośrodka onkologii jeździł po konsultacji ze specjalistą wtedy, gdy dzieje się coś niepokojącego – doprecyzował dyr. M. Dzięgielewski.

Ponieważ opieka koordynowana w POZ-ecie się sprawdza, na posiedzeniu parlamentarnego zespołu padły już nawet pytania o to, kiedy taki model opieki stanie się powszechny.

Jak powiedziała prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej, pełnomocnik ministra zdrowia do spraw wdrożenia opieki koordynowanej, kierująca zespołem, który nadzoruje ten proces – trudno określić, kiedy opieka koordynowana obejmie wszystkich pacjentów POZ – czytamy w tym samym artykule.

Co dalej z opieką koordynowaną?

– Moim zdaniem, jeśli opieka koordynowana będzie dalej ewoluować i przyjmie się na stałe, stanie się ważnym elementem opieki zdrowotnej – konkluduje P. Lewek.

– Opieka koordynowana musi być kontynuowana – jest przekonany F. Pawliczak. – Wprowadza znaczne oszczędności w systemie, znacząco skraca kolejki i bardzo zwiększa zadowolenie pacjentów, którzy wreszcie mają kompleksową opiekę w swojej poradni. Zniszczenie czegoś, co dobrze działa i widocznie się sprawdza, przez problemy z finansowaniem, byłoby ogromną nieodpowiedzialnością.

Justyna Kowalewska

***

Aktualnie łódzki NFZ-et ma podpisanych 188 umów w ramach opieki koordynowanej (budżet powierzony). Opieką objętych jest 968 tys. pacjentów. Wartość umów z placówkami medycznymi na cały rok 2024 wynosi 50 mln zł. W Łodzi opieką koordynowana objętych jest 69 proc. pacjentów POZ, w Piotrkowie Trybunalskim aż 86 proc. pacjentów.

Panaceum 11/2024