Jak jeść w święta?

„Panaceum” rozmawia z prof. Ewą Toporowską-Kowalską, kierownik III Katedry Pediatrii i Kliniki Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci, Uniwersyteckiego Centrum Pediatrii im. Marii Konopnickiej Centralnego Szpitala Klinicznego UM w Łodzi.

"PANACEUM".: – Pani Profesor, zbliżają się święta, które w polskiej tradycji wiążą się obfitym spożywaniem pokarmów. Czy dla dzieci jest to jakoś szczególnie niebezpieczny okres pod tym względem?
Prof. E. Toporowska-Kowalska: – Myślę, że to powinien być przede wszystkim radosny czas dla dzieci, zakładając, że rodzice będą mieć więcej dla nich czasu w okresie świątecznym. Ale koncentrując się na diecie, oczywiście każde dziecko w zależności od swojego wieku będzie miało inne potrzeby. Starsze dzieci będą w tym okresie doświadczać wielu pokus kulinarnych, ale dla niemowląt i najmłodszych dzieci dieta prawdopodobnie za bardzo się w tym okresie nie zmieni.

Jednak specjaliści zwracają coraz większą uwagę na problem alergenów. Czy święta są okresem, w którym obserwuje się wzrost reakcji alergicznych u dzieci?
Polska dieta świąteczna zawiera pewne alergeny (wymienię na przykład ryby, orzechy, owoce cytrusowe), potencjalnie szkodliwe dla dzieci. Trzeba jednak przede wszystkim podkreślić, że okres świąt nie jest dobrym momentem, aby dokonywać pierwszej ekspozycji małego dziecka na nowe produkty. Takie próby najlepiej przeprowadzać poza okresem świątecznym. Ekspozycje na nowe pokarmy odbywają się zazwyczaj po pierwszym półroczu życia dziecka (nie wcześniej niż w 5. i nie później niż w 7. miesiąca życia), zatem do ukończenia pierwszego roku życia większość potencjalnych alergenów powinna być już przetestowana. Po pierwszym roku życia dziecko może jeść już prawie wszystko to, co dorosły. Przypominam sobie też przypadek niemowlęcia, które trafiło do naszego SOR-u we wstrząsie anafilaktycznym po nakarmieniu rybą w czasie Wigilii. Jest to przykład sposobu rozszerzania diety niemowlęcia, którego zdecydowanie nie polecam.

Zatem jakich produktów spożywczych powinniśmy unikać w świątecznym okresie u małych dzieci?
U dzieci z rozpoznaną już alergią, oczywiście alergenów zdefiniowanych już na podstawie diagnostyki (szczególnie trzeba zwracać uwagę na alergeny ukryte w gotowych produktach spożywczych). Silnymi alergenami są orzechy ziemne i drzewne, ryby, ale także produkty spożywane na co dzień, jak mleko, jajka, pszenica, czy bardziej egzotyczne – skorupiaki (choć na szczęście tych ostatnich dzieci nie chcą jeść). Nie ma natomiast przeciwskazań, aby zdrowe dzieci zjadły wigilijnego karpia czy łososia. Karp to tradycyjna polska potrawa, ale generalnie zalecane jest spożywanie tłustych ryb morskich, które zawierają dużą dawkę kwasów omega 3. Zawsze też powinniśmy preferować produkty gotowane czy pieczone w folii, a w mniejszym stopniu spożywać smażone. Oczywiście przy spożywaniu ryb przez dzieci należy szczególnie uważać na ości, gdyż zadławienia są dość częstym problemem w okresie świąt, który ostatecznie musi rozwiązać gastrolog, kiedy konieczna jest gastroskopia lub laryngolog. Pamiętajmy, że ości mogą też być zaaspirowane do dróg oddechowych. Natomiast to czego powinniśmy zdecydowanie unikać w „dziecięcej” kolacji wigilijnej, to są grzyby, które dla dzieci są bardzo niebezpiecznym składnikiem pokarmowym. Uważa się, że dzieci do 12 roku nie powinny spożywać grzybów w ogóle. Z innych problemów chciałabym zwrócić uwagę na niebezpieczeństwo połknięcia przez dzieci baterii dyskowych, które mogą być częścią otrzymanych na gwiazdkę prezentów. Częściej niż zazwyczaj problem ten występuje również w okresie porządków przedświątecznych, kiedy dzieci są słabiej nadzorowane.

Czy słodycze to dobry pomysł na prezenty dla dzieci na święta?

Spożywanie słodyczy pozostaje w ogólnej sprzeczności z zasadami zdrowego żywienia. Najgorsze są jednak popularne paczki świąteczne przynoszone przez rodziców z pracy. Zazwyczaj są to torby przepełnione różnego rodzaju wysokoprzetworzonymi cukrami. Każdy, kto ma dzieci, wie, jak taka szalona konsumpcja słodyczy z paczki wygląda. To jest wielka dawka tzw. wolnych cukrów, ale i tłuszczy oraz innych substancji, które dziecku nie są w ogóle potrzebne. Lepiej taką paczkę zastąpić wspólnym przygotowaniem domowych ciast i deserów, z takich składników, jakie mama by chciała, aby dziecko jadło. To jest też dobry sposób na promowanie zdrowego żywienia. U dzieci taka edukacja kulinarna jest o tyle ważna, że we wczesnym okresie życia zachodzą procesy kształtowania preferencji smakowych, a najszybciej akceptowanymi są smaki: słodki, słony i umami. Uważa się, że lepiej zacząć od podawania niemowlęciu najpierw warzyw, a dopiero potem wprowadzać owoce, które są po prostu dużo słodsze i przez to chętniej akceptowane. Ograniczenie ilości wolnych cukrów w diecie dzieci dotyczy też racjonalnego spożywania soków owocowych, które często są dodawane do posiłków dziecka, czy spożywane przed głównym posiłkiem. Takie zachowania utrudniają kształtowanie prawidłowych nawyków żywieniowych. Generalnie uważa się, że strategie żywieniowe powinny być kształtowane „na przykładach, a nie na wykładach”. Aby zaplanować i zrealizować dobrą dietę u dziecka, trzeba samemu stosować zasady racjonalnego żywienia.

A co z napojami?
Ogólnie zalecamy, aby dzieci piły niskozmineralizowaną wodę. Bez innych substancji poprawiających ich smak, również bez słodzików niskokalorycznych. Jeśli chodzi o soki owocowe, to powinny być one naturalne i jak już wspomniałam, spożywane w odpowiedniej do wieku ilości – np. u małego dziecka w wieku od 1 do 3 lat objętość soków nie powinna przekraczać 120 ml, a dla porównania, u starszych dzieci i nastolatków 240 ml dziennie. Zbyt duża ilość soku to zbyt duża dawka kalorii i fruktozy. Zalecamy, aby dziecko raczej zjadło cały owoc, niż wypiło nadmierną ilość soków.

Dentyści dość często obserwują u dzieci ubytki erozyjne szkliwa, których etiologie łączy się z chorobą refluksową żołądka. Czy gastrolodzy często obserwują takie objawy u pacjentów?
Uszkodzenia szkliwa zębów mogą być manifestacją refluksu żołądkowego i są uznawane za pozaprzełykową manifestację choroby refluksowej u dzieci. Oczywiście refluks nie jest jedyną przyczyną tej patologii, często dzieci z uszkodzonym szkliwem mogą mieć nieprawidłowa dietę, zaburzenia w składzie mikrobioty jelitowej, co wpływa na funkcję przewodu pokarmowego i w efekcie powoduje występowanie zjawiska patologicznego zarzucania kwaśnej treści do przełyku i jamy ustnej. Związek między ubytkami w szkliwie a refluksem żołądkowo-jelitowym jest ciekawy i nie został jednoznacznie wyjaśniony naukowo. Potrzebne są badania wykorzystujące obiektywne metody potwierdzenia i scharakteryzowania zjawiska refluksu żołądkowo-przełykowego (obecnie jest to pH- impedancja przełykowa). Oczywiście jeśli dentysta widzi taki problem u dziecka, to powinien skierować je do gastrologa.

Dawniej cukrzyca kojarzyła się głównie z wiekiem starszym, teraz coraz częściej mówi się o tej chorobie u dzieci. Co jest przyczyną wzrostu częstości jej występowania?
Cukrzyca jest jedną z najbardziej obciążających w codziennym życiu pacjenta chorób o podłożu autoimmunologicznym, a aż 90 proc. chorych na cukrzycę typu 1 stanowią dzieci. Wśród środowiskowych czynników odpowiedzialnych za wzrost zapadalności wymienia się infekcje wirusowe, co pokazała choćby obecna pandemia. Cukrzyca jest chorobą, która wpływa na wszystkie aspekty życia pacjenta, w tym sposób odżywiania, wymaga stałego leczenia i ścisłego monitorowania. Do częstych powikłań cukrzycy należą te ze strony przewodu pokarmowego. Warto wspomnieć, że cukrzyca typu 1 często współistnieje z celiakią (chorobą trzewną), czyli uwarunkowaną genetycznie trwałą nietolerancją glutenu o podłożu immunologicznym.

Jakie inne choroby autoimmunizacyjne związane z układem pokarmowym są obserwowane u dzieci?
Z innych chorób o podłożu autoimmunizacyjnym, którymi zajmują się gastrolodzy dziecięcy, należy wymienić nieswoiste choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), autoimmunologiczne zapalenie wątroby, eozynofilowe zapalenie przełyku (nazywane też „astmą przełykową”), a także znacznie rzadziej występujące autoimmunologiczne zapalenie żołądka, czy autoimmunologiczne zapalenie trzustki. Patogeneza chorób autoimmunizacyjnych jest związana z czynnikami genetycznymi wpływającymi na funkcję układu immunologicznego, ale też z czynnikami środowiskowymi, takimi jak infekcje czy zanieczyszczenie środowiska. Coraz mocniej podkreśla się rolę mikrobioty jelitowej – to, co dziecko zjada we wczesnym okresie, jest jednym z głównych czynników kształtujących ekosystem jego przewodu pokarmowego. Mikrobiota najbardziej ulega zmienności w pierwszych 3 latach życia, dlatego tak bardzo ważne jest odpowiednie żywienie najmłodszych dzieci.

Zatem jak powinno wyglądać kształtowanie prawidłowych nawyków żywieniowych udzieci?
Edukacja żywieniowa u dziecka zaczyna się bardzo wcześnie i przejawia się już w sposobie karmienia niemowlęcia, czyli np. długość karmienia piersią będzie wpływała na jakość jego stanu odżywienia. Z drugiej strony, jeśli dziecko będzie karmione wyłącznie naturalnie zbyt długo, to może to doprowadzić do błędów żywieniowych. Trzeba pamiętać, że dziecko należy przestawiać na spożywanie także innych pokarmów w odpowiednim czasie, a przedłużone karmienie tylko mlekiem matki może doprowadzić do zbyt ubogiej diety. W pediatrii wiemy, że istnieją tzw. „okienka czasowe”, w których dziecko powinno nabyć pewne umiejętności połączone z odpowiednim żywieniem, np. akceptację nowych smaków i stałej konsystencji pokarmu. Na pewno sposób i czas, w jakim matka będzie wprowadzać nowe uzupełniające pokarmy do diety dziecka, będą wpływały na jego ogólny rozwój. Dziecko musi doskonalić swoje umiejętności dotyczące tzw. motoryki małej, która obejmuje np. zdolność do przyjmowanie pokarmu podawanego łyżeczką. Dziecko powoli musi poznawać nowe smaki. To, o czym mówiłam wcześniej, ważne jest, aby wprowadzić smak warzyw przed smakiem owoców. Trzeba też pamiętać o konsystencji pokarmu, najpierw jest faza diety papkowatej, ale później musi nastąpić faza diety twardej. Dziecko po pierwszym roku życia nie powinno
być już karmione butelką. Nawet mleko modyfikowane może być przecież pite z kubeczka.

Jak to zrobić w praktyce?
Trzeba umiejętnie kształtować prawidłowe nawyki żywieniowe, co zazwyczaj zależeć będzie przede wszystkim od mamy dziecka. Mama musi się też nauczyć odpowiedniej interakcji z dzieckiem, skupić na nim swoją uwagę podczas karmienia, które powinno odbywać się w prawidłowych warunkach (przy stole, z innymi członkami rodziny, bez dystraktorów w postaci telewizji, telefonów komórkowych). Czasami obserwujemy też zbyt rygorystyczne, ortodoksyjne postawy rodziców, którzy wdrażają do diety małego dziecka własne przekonania żywieniowe. Mam tu na myśli np. diety wegetariańskie albo nawet wegańskie stosowane we wczesnym okresie życia. Oczywiście taka dieta jest możliwa u dziecka, ale to wymaga niesamowitego wysiłku i wiedzy, aby zapewnić dziecku wszystkie potrzebne składniki pokarmowe dla jego rozwoju (czyli wzrastania i rozwoju psycho-motorycznego). Najbezpieczniej jest jednak pójść najprostszą drogą i skorzystać np. z kalendarza żywienia niemowląt czy z porad profesjonalistów. Lekarki będące matkami zachęcam do śledzenia
wytycznych i zaleceń konsultanta krajowego w dziedzinie pediatrii oraz dedykowanych zdrowiu dzieci towarzystw naukowych – Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego Dzieci i Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Na kursach organizowanych przez PTŻKD można dowiedzieć się o poważniejszych zaburzeniach dotyczących żywienia dzieci, np. o anoreksji u niemowląt.

A w jaki sposób przygotować odpowiednie posiłki dla dzieci w czasie świąt?
Najlepiej wykorzystać ten czas na wspólne przygotowanie świątecznych dań. W naszym zespole klinicznym są młode matki rezydentki i one uważają, że takie rodzinne gotowanie, to jest doskonały sposób na wspólne spędzanie czasu z dziećmi, a jednocześnie na wdrażanie u nich prawidłowych nawyków żywieniowych oraz generalnie postaw życiowych. Można przy takiej okazji pokazać dzieciom, jak komponować zdrowe posiłki oparte na naturalnych składnikach i jednocześnie przekazać rodzinne tradycje.
Dziękuje za rozmowę.

Rozmawiała Patrycja Proc

Panaceum 12/2022