Samorząd będzie bronił pediatrów

Od kilku tygodni w mediach głośno jest o karach dla lekarzy pediatrów, którzy przepisywali refundowane mleko modyfikowane dla dzieci z alergiami, mających ponad 18 miesięcy. Rekordzistka ma do zapłacenia ponad 160 tysięcy złotych.

Mec. Jarosław Klimek, Agnieszka Danowska-Tomczyk

NFZ ukarało lekarzy, głównie pediatrów i alergologów za – zdaniem Funduszu – nienależne przepisywanie mleka modyfikowanego dla niemowląt z ciężką alergią pacjentom powyżej 18 miesiąca życia. Nie wiadomo dokładnie, ilu lekarzy dostało karę, natomiast do izb lekarskich w całej Polsce zgłaszają się osoby, które liczą na pomoc samorządu. NFZ ujawnił, że przeprowadzono 2 tys. kontroli i w 1200 przypadkach stwierdzono nieprawidłowości. Jak ustaliła „Gazeta Wyborcza”, w regionie łódzkim zakwestionowano nienależnie wypłacone pieniędzy w wysokości 273 tys. zł. Dział Prawny łódzkiej OIL ze starannością pochylił się nad sprawą i aktywnie włączył się pomoc łódzkim pediatrom.

Co zatem wiemy? Od kilku lat nie ma już umów upoważniających do wystawiania recept na leki refundowane. Ale dalej NFZ żąda od lekarzy zwrotu nienależnej – zdaniem Funduszu – refundacji. I niestety ma do tego podstawy prawne. Są nimi przepisy ustawy z 12 grudnia 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, a dokładniej art. 48 ust. 7a tej ustawy. Pozwala on żądać od lekarza zwrotu refundacji z odsetkami, jeżeli lekarz zaordynował lek refundowany:

• w okresie pozbawienia prawa wystawiania recept,
• nieuzasadnioną udokumentowanymi względami medycznymi,
• niezgodną z uprawnieniami świadczeniobiorcy albo osoby uprawnionej,
• niezgodnie ze wskazaniami zawartymi w obwieszczeniach lekowych ministra zdrowia.

Pozbawienie prawa wystawiania recept może nastąpić w przypadku prawomocnego skazania za przestępstwa wskazane w art. 54 ust 2, 3, 5 ustawy refundacyjnej oraz  art. 228–230, 286, 296a Kodeksu karnego. Chodzi tu głównie o przypadki korupcyjne. Lekarz może wtedy zostać pozbawiony prawa wystawiania recept refundowanych na rok (w przypadku pierwszego skazania) lub trzech lat (przy kolejnych skazaniach).

Lekarz, który zapisał pacjentowi lek refundowany, musi poddać się kontroli NFZ co do zasadności i prawidłowości takiej ordynacji. Kontrolowana jest oczywiście dokumentacja medyczna. Jeśli tego nie zrobi, nie wykonana zaleceń NFZ albo prowadził dokumentację medyczną niezgodnie z przepisami (ewentualnie jej nie prowadził), może zostać obciążony karą pieniężną (art. 52a ust. 1 ustawy refundacyjnej), która będzie równowartością kwoty refundacji. Podkreślić trzeba, że uproszczoną dokumentację muszę też prowadzić lekarze wystawiający recepty dla siebie i członków rodziny.

Aktualny problem pediatrów dotyczy recept wystawionych niezgodnie ze wskazaniami zawartymi w obwieszczeniach lekowych ministra zdrowia. Literalna interpretacja tych przepisów nie pozwala wystawić recepty z refundacją (nawet mimo wskazań medycznych zgodnych z aktualną wiedzą medyczną), jeśli nie mieści się to w zakresie refundacji określonym przez MZ. W takich przypadkach według NFZ jedynym wyjściem zgodnym z prawem jest wystawienie recepty pełnopłatnej.

W przypadku mleka zastępczego Neocate funkcjonują na rynku dwa takie preparaty – Neocate LCP (ze wskazaniami refundacyjnymi do 12 miesiąca życia) i Neocate Advance. Do pewnego momentu nie było różnicy w refundacji między obiema „wersjami” preparatu. Więc dziecko powyżej 12 m.ż. powinno dostać preparat z identycznym poziomem refundacji. Wobec tego NFZ musiałby zrefundować taką samą kwotę. Jest to istotny argument, który można podnosić w sporze z NFZ. W sprawach, które opierały się na podobnej argumentacji (gdy przed 2015 r. lekarze przepisywali leki z refundacją, nie mając umów z NFZ) większość wyroków sądowych była korzystna dla lekarzy. Jeśli do tego jeszcze kwestionowana przez NFZ recepta została wystawiona przez gabinet.gov.pl, posłużyć się można argumentem, że „rządowy” system wystawiania e-recept nie może pozwalać (a pozwalał) na wystawienie recepty niezgodnej w obwieszczeniem refundacyjnym. Niezgodność taką system komputerowy powinien wykluczyć na podstawie PESEL pacjenta, który musiał być do niego wprowadzony.

Większe komplikacje występują, gdy recepta została wystawiona w POZ, który ma kontrakt z NFZ. Nienależna zdaniem Funduszu refundacja zostanie wtedy potrącona z kwot przekazywanych przez NFZ i do tego to POZ, a nie lekarz musiałby się procesować z NFZ. Gdy lekarz jest pracownikiem, to jego odpowiedzialność wobec pracodawcy ograniczona jest kodeksowo do 3-krotnego wynagrodzenia miesięcznego. Pracodawcy często proponują w takich przypadkach zawarcie ugody. Nie ma jednak obowiązku ich zawierania. Można odmówić ich podpisania i w ewentualnym sporze z pracodawcą podnosić wskazane już argumenty. Można też posłużyć się argumentem, że to pracodawca powinien informować lekarza o wskazaniach refundacyjnych i – jeśli wystawiano recepty w jakimś systemie komputerowym – uniemożliwić nieprawidłową ordynację Neocate.

Pamiętać przy tym trzeba, że ugoda pracownika z pracodawcą – jeśli nie będzie wykonana – może zostać przez sąd opatrzona klauzulą wykonalności i stać się podstawą prowadzenia egzekucji sądowej przez komornika (bez konieczności wcześniejszego prowadzenia procesu sądowego o zapłatę).

Panaceum 3/2023