Specjalne uprawnienia NFZ do kontroli

Zmiany wprowadzane ustawą dają Narodowemu Funduszowi Zdrowia prawo prowadzenia kontroli dotyczących trzech grup zagadnień:

1. realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,

2. realizacji uprawnień i wykonywania obowiązków wynikających z przepisów prawa podmiotów, którym ustawa przyznaje takie uprawnienia,

3. realizacji umowy na wydawanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę.

KOGO DOTYCZĄ KONTROLE?

Ad. 1 Kontrole realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Kontrole te będą mogły dotyczyć:

1. organizacji, sposobu i jakości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępności;

2. udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z obowiązującymi przepisami, a także z wymaganiami określonymi w tej umowie;

3. zasadności wyboru leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, stosowanych w profilaktyce, leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych;

4. przestrzegania zasad wystawiania recept;

5. posiadania uprawnień do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez osoby wykonujące zawody medyczne;

Ustawa przewiduje również możliwość przeprowadzania kontroli wykonywania obowiązków nałożonych na świadczeniodawcę, związanych z realizacją tej umowy w zakresie innym niż określony w pkt 1–5, co pozwala kontrolować wykonanie każdego postanowienia umowy nakładającego jakikolwiek obowiązek na kontrolowany podmiot.

Ad. 2 Kontrole realizacji uprawnień i wykonywania obowiązków wynikających z przepisów prawa podmiotów, którym ustawa przyznaje takie uprawnieni.

Kontrole te obejmuje m.in. lekarzy/lekarzy dentystów wystawiających recepty na leki refundowane, których nie łączą już umowy z NFZ, a których będzie można kontrolować w zakresie:

1. zasadności wyboru leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, stosowanych w profilaktyce, leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych finansowanych ze środków publicznych; 

2. przestrzegania zasad wystawiania recept refundowanych oraz zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne objęte refundacją.

Ad. 3 Kontrole realizacji umowy na wydawanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę.

Kontrole te obejmują głównie apteki, zatem informacje dotyczące warunków ich przeprowadzania są nieistotne dla lekarzy/lekarzy dentystów.

TERMINY KONTROLI I CZAS ICH TRWANIA

Ustawa wprowadza własne limity czasu trwania kontroli. Kontrole realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w miejscach związanych z jej wykonaniem, mogą trwać łącznie w roku kalendarzowym od dwunastu  do czterdziestu ośmiu dni roboczych, w zależności od kwoty jaką kontrolowany otrzymał na podstawie umowy od NFZ. Limity te nie dotyczą kontroli umów na leczenie szpitalne oraz kontroli w przypadku, gdy są one:

1. uzasadnione bezpośrednim zagrożeniem życia lub zdrowia,

2. niezbędne do przeciwdziałania popełnieniu przestępstwa lub wykroczenia (zabezpieczenia dowodów ich popełnienia),

3. służą przeciwdziałaniu ograniczeniom dostępności świadczeń.

Wprowadzenie takich wyjątków czyni limity łącznego okresu kontroli iluzorycznymi.

Lekarze wystawiający recepty mogą być łącznie kontrolowani przez dwadzieścia  dni w roku kalendarzowym, przy czym znów limitów tych nie stosuje się w trzech opisanych wyżej sytuacjach. Teoretycznie nie można równocześnie podejmować i prowadzić więcej niż jednej kontroli, ale i od tego ustawa wprowadza wyjątki. Podobnie jak jest to w przypadku zakazu ponownego kontrolowania zakresu już wcześniej objętego kontrolą.

Kontrole mogą być przeprowadzone poza godzinami pracy, gdy jest to uzasadnione bezpośrednim zagrożeniem życia lub zdrowia, czy niezbędne do przeciwdziałania popełnieniu przestępstwa lub wykroczenia (zabezpieczenia dowodów ich popełnienia).

OSOBY UPOWAŻNIONE DO PROWADZENIA KONTROLI

Kontrolę przeprowadzają upoważnieni pracownicy NFZ, ale ustawa dopuszcza do poszczególnych czynności w ramach kontroli pracowników Funduszu niebędących kontrolerami. Kontrola musi być zapowiedziana na siedem dni wcześniej i rozpocząć się w ciągu trzydzieści dni od zawiadomienia o kontroli. Ale i tu przewidziano wyjątki, choćby w przypadku:

1.              kontroli w zakresie świadczeń gwarantowanych,

2.              kontroli zasadności wyboru leków i zasad wystawiania recept,

3.              kontroli lekarzy/lekarzy dentystów wystawiających recepty na leki refundowane, - w których zawiadomienie następuje w chwili rozpoczęcia kontroli.

Kontrola może obejmować dokumentację medyczną, ale wtedy przeprowadzać ją musi osoba posiadająca wykształcenie medyczne lub wykonująca zawód medyczny (co oznacza, że lekarza nie musi kontrolować inny lekarz). W przypadku badania dokumentacji pod kątem stosowanego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, ustawa wymaga jedynie, by dokonywała go osoba o wykształceniu lub wykonująca zawód medyczny, odpowiadający zakresowi kontroli.

Podmiot kontrolowany ma obowiązek m.in. udostępniania kontrolerom niezbędnych urządzeń technicznych i w miarę możliwości odrębnego pomieszczania z wyposażeniem biurowym. Wszelkie kopie, wyciągi, zestawienia i obliczenia udostępniane są nieodpłatnie, w terminie wskazanym przez kontrolującego. Dowody przeprowadzone z naruszeniem przepisów nie mogą być podstawą nałożenia kar umownych tylko wtedy, jeśli miały istotny wpływ na wynik kontroli.

Po kontroli sporządzane jest wystąpienie pokontrolne, do którego można wnieść zastrzeżenia do prezesa NFZ.

mec. Jarosław Klimek,

radca prawny OIL w Łodzi